美高梅附属东方医院李刚教授团队联合澳大利亚新南威尔士大学Mark Parsons教授、林隆婷博士等学者，通过对全球最大的急性脑卒中灌注影像数据库(INSPIRE)的分析，发现了新的影像学提示指标，即“梗死核心增长速度”对于脑卒中血管再通治疗方式的选择具有潜在作用，为急性缺血性脑卒中早期血管开通策略的选择提供了新思路。
2021年9月29日，该研究成果 “快速核心梗死增长的缺血性卒中患者取栓获益更大”（ Stroke Patients With Faster Core Growth Have Greater Benefit From Endovascular Therapy）发表在脑卒中领域国际一流期刊《卒中》（Stroke）上，同期主编配发了科学述评（editoral review），对该项成果的突破性予以充分肯定。美高梅附属东方医院李刚教授与澳大利亚新南威尔士大学Mark Parsons教授为共同通讯作者，澳大利亚新南威尔士大学林隆婷教授与美高梅硕士研究生张昊为论文共同第一作者。
脑卒中是一个世界性的健康问题。全世界每年约有1370万人罹患脑卒中，其中死亡人数高达580万，是全球第二大死亡原因。在我国，脑卒中已成居民第一位的死亡原因和致残原因，因其具有高发病率、致残率及病死率,已经成为严重影响人类身心健康及生活质量的脑血管疾患，因此探索合适有效的治疗方式具有重大的意义。自1996年美国NINDS试验证实，对急性缺血性脑卒中患者采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓治疗可以非常有效减少患者残障和改善预后以来，静脉溶栓治疗成为了急性脑卒中的主要治疗方法。近年来，随着神经影像学（CT、MR、DSA等）的迅速发展，血管内治疗也已成为治疗卒中的重要方法之一。
在关于血管内治疗的临床试验中，两个扩大时间窗取栓试验(DAWN、DIFFUSE3)的入组患者都通过灌注成像选择，其血管内治疗的效果反而优于0-6小时的取栓试验（ESCAPE、EXTEND-IA、MR CLEAN、REVASCAT、SWIFT PRIME）。这一“晚期时间窗悖论”受到许多研究人员的关注，猜测入组患者有较慢的梗死核心增长速度是可能的原因。基于以上假设，梗死核心增长速度这一动态概念被引入了临床评估中。但考虑到在扩大时间窗的取栓试验中对照组只有少数患者实现血管再通，当前的假说仅探讨了血管内治疗与传统药物治疗（无再通）的对比。本研究将假设扩展到血管内治疗和静脉溶栓治疗的比较。基于迄今为止全球最大的急性脑卒中灌注影像数据库，探索急性脑卒中超早期（0-4.5h）梗死核心增长速度对于血管内治疗与静脉溶栓治疗效果的修饰作用。
研究结果表明与静脉溶栓相比，血管内治疗带来的快速血管再通可能通过迅速抑制梗死核心增长而有更好的临床获益。这解释了为什么核心增长速度较快的患者似乎可以从血管内治疗中获益更多。单纯静脉溶栓(与血管内治疗相比)的血管再通率较低，并且即便实现再通，其发病至血管再通的时间也相对延长。延迟血管再通将导致梗死核心快速增长的患者梗死体积显著增加。相比之下，梗死核心增长缓慢的患者即使再通的时间延迟，也不会造成大幅度的梗死体积增长。因此，本研究提示对于梗死核心增长较快的患者，由于其半暗带迅速下降，应尽快通过各种手段实现血管再通，而血管内治疗显然是实现这一目标的重要手段。
李刚教授的主要研究方向为脑血管病的院前院内急救及相关认知功能障碍，近年来在脑卒中的急救及影像学数据标准化方向不断探索，与澳大利亚新南威尔士州纽卡斯尔大学合作，作为中国国内牵头单位开展了国际卒中影像数据库（INSPIRE）建设。目前，还同时承担了INTERACT4（与国际卒中领域著名学者Craig Anderson教授合作）和OPTIMISTIC两项国际、国内多中心临床研究。
【中文摘要】
目的：本研究旨在探索梗死核心增长速度是否影响血管内血栓切除术（EVT）的效果。
方法：这项回顾性队列研究选取了在卒中发作4.5小时内接受再灌注治疗，无论是EVT还是静脉溶栓(IVT)的急性缺血性脑卒中大血管闭塞患者。患者被分为两组:EVT和仅IVT的患者(无法获得EVT)。梗死核心增长速度由灌注计算机断层扫描的急性梗死核心体积除以从卒中发作到灌注计算机断层扫描的时间来估计。以3个月mRS评分0-2为标准来预测良好的临床结果。组织结果为最终梗死体积。
结果：本研究共纳入806例患者，EVT组429例(再通率61.6%)，单纯IVT组377例(再通率44.7%)。EVT与仅IVT的治疗效果是由核心生长速率介导的，表明EVT治疗与核心生长速率在预测良好的临床结果（OR=1.03[1.01-1.05], P=0.007）和最终梗死体积（0R=-0.44[-0.87 - -0.01], P=0.047）方面存在显著的相互作用。对于核心生长速度＞25 mL/h的患者，EVT治疗(与仅IVT相比)增加了良好临床结局的几率(校正OR=3.62 [1.21-10.76]，P=0.021)，最终梗死体积更小(37.5 vs 73.9 mL, P=0.012)。对于核心生长缓慢<15 mL/h的患者，无论是良好的临床结果(校正OR=1.44 [0.97-2.14]，P=0.070)还是最终梗死体积(22.6 vs 21.9 mL, P=0.551)，EVT和仅IVT组之间均无显著差异。
结论：在急性脑卒中超早期（0-4.5h），相比于静脉溶栓治疗，梗死核心增长速度较快的卒中患者可以从血管内治疗中获益更多。
【Abstract】
PURPOSE: This study aimed to explore whether the therapeutic benefit of endovascular thrombectomy (EVT) was mediated by core growth rate.
METHODS: This retrospective cohort study identified acute ischemic stroke patients with large vessel occlusion and receiving reperfusion treatment, either EVT or intravenous thrombolysis (IVT), within 4.5 hours of stroke onset. Patients were divided into 2 groups: EVT versus IVT only patients (who had no access to EVT). Core growth rate was estimated by the acute core volume on perfusion computed tomography divided by the time from stroke onset to perfusion computed tomography. The primary clinical outcome was good outcome defined by 3-month modified Rankin Scale score of 0–2. Tissue outcome was the final infarction volume.
RESULTS: A total of 806 patients were included, 429 in the EVT group (recanalization rate of 61.6%) and 377 in the IVT only group (recanalization rate of 44.7%). The treatment effect of EVT versus IVT only was mediated by core growth rate, showing a significant interaction between EVT treatment and core growth rate in predicting good clinical outcome （interaction odds ratio=1.03[1.01 - 1.05], P=0.007）and final infarct volume（interaction odds ratio=-0.44[-0.87 - -0.01]）.For patients with fast core growth of >25 mL/h, EVT treatment (compared with IVT only) increased the odds of good clinical outcome (adjusted odds ratio=3.62 [1.21–10.76], P=0.021) and resulted in smaller final infarction volume (37.5 versus 73.9 mL, P=0.012). For patients with slow core growth of <15 mL/h, there were no significant differences between the EVT and the IVT only group in either good clinical outcome (adjusted odds ratio=1.44 [0.97–2.14], P=0.070) or final infarction volume (22.6 versus 21.9 mL, P=0.551).
CONCLUSIONS: Fast core growth was associated with greater benefit from EVT compared with IVT in the early <4.5-hour time window.
原文链接：https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.121.034205?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
